Caminar per a la Rehabilitació
Caminar és la pedra angular de la rehabilitació de les extremitats inferiors. El seu impacte baix i la càrrega controlada el fan ideal per a la recuperació progressiva de lesions o cirurgies. La monitorització científica de les mètriques de la marxa—especialment velocitat, cadència i simetria—permet un seguiment objectiu de la curació i guia el retorn segur a l'activitat plena.
Per què caminar per a la rehabilitació?
- Forces baixes (1,1-1,2 PC) minimitzen el risc de re-lesió vs córrer (2-3 PC)
- Progressió controlable (velocitat, durada, freqüència, terreny)
- Activitat funcional (es transfereix a la vida diària immediatament)
- Mètriques objectives (velocitat de la marxa, GSI) quantifiquen la recuperació
- La mobilització precoç prevé el desacondicionament i les complicacions
Principis de Càrrega Progressiva
La Corba de Rehabilitació
La curació tissular segueix fases predictibles. La càrrega de caminar ha de coincidir amb la capacitat tissular:
| Fase | Cronologia | Estat del Teixit | Prescripció de Caminar |
|---|---|---|---|
| Aguda/Inflamatòria | Dies 0-5 | Formació de coàgul, inflamació | Suport de pes protegit (crosses/caminador), càrrega 10-30% |
| Proliferativa | Dies 5-21 | Deposició de col·lagen, teixit de granulació | Suport de pes parcial → complet, rutes de 5-15 min |
| Remodelació Precoç | Setmanes 3-6 | Enllaç creuat de col·lagen, construcció de força | Suport de pes complet, 15-30 min, terreny pla |
| Remodelació Tardana | Setmanes 6-12 | Maduració tissular, 60-80% de força | 30-60 min, afegir pujades, augmentar cadència |
| Maduració | Mesos 3-12+ | Força quasi normal, retorn a l'esport | Caminar sense restriccions, transició a córrer si es desitja |
La Regla del 10% (Adaptada per a Rehabilitació)
En atletes sans, la "regla del 10%" limita els increments de volum setmanal per prevenir lesions per sobreús. En rehabilitació, utilitzeu una progressió més conservadora del 5-10%:
Setmana 1: 10 min/dia × 3 dies = 30 min total
Setmana 2: 11 min/dia × 3 dies = 33 min total (+10%)
Setmana 3: 12 min/dia × 4 dies = 48 min total (+45% - MASSA RÀPID!)
MILLOR:
Setmana 1: 10 min/dia × 3 dies = 30 min
Setmana 2: 10 min/dia × 4 dies = 40 min (+33% via freqüència)
Setmana 3: 12 min/dia × 4 dies = 48 min (+20% via durada)
Setmana 4: 12 min/dia × 5 dies = 60 min (+25% via freqüència)
Consell: Progresseu primer la freqüència (afegiu dies), després la durada (afegiu minuts), i finalment la intensitat (augmenteu cadència/velocitat). Això minimitza l'estrès tissular.
ACWR (Ràtio de Càrrega Aguda:Crònica) en Rehabilitació
ACWR = Càrrega Aguda (7 dies) / Càrrega Crònica (mitjana de 28 dies)
Rang ideal per a rehabilitació: 0,80-1,20
- <0,80: Risc de desacondicionament (infra-entrenament)
- 0,80-1,30: "Punt òptim" per a l'adaptació
- >1,50: Risc elevat de re-lesió (pic de sobre-entrenament)
Aplicació: Si heu caminat 60 min a la setmana 1, 80 min a la setmana 2, 100 min a la setmana 3, la vostra càrrega crònica de 28 dies = (60+80+100+0)/4 = 60 min/setmana de mitjana. A la setmana 4, objectiu 48-72 min (ACWR 0,80-1,20) per evitar pics.
Meta-Anàlisi de Gabbett (2016): ACWR >1,50 augmenta el risc de lesió per 2-4× en atletes. En poblacions de rehabilitació, aquest risc és encara més elevat. Mantingueu l'ACWR entre 0,80-1,30 per equilibrar progressió amb seguretat.
Protocols Post-Lesió
Entorses d'Extremitat Inferior (Turmell, Genoll)
Entorsa de Grau I (Lleu - ruptures microscòpiques)
- Setmana 1: RICE (repòs, gel, compressió, elevació); suport de pes protegit amb òrtesi/suport
- Setmana 2: Suport de pes complet, rutes de 10-15 min 2-3×/dia en superfícies planes
- Setmanes 3-4: Rutes de 20-30 min, progressar a terreny irregular, retirar òrtesi
- Retorn a l'esport: 4-6 setmanes si sense dolor i simètric
Entorsa de Grau II (Moderada - ruptura parcial)
- Setmanes 1-2: Suport de pes protegit (bota/crosses), caminar mínim
- Setmanes 3-4: Suport de pes complet, rutes de 10-20 min amb òrtesi
- Setmanes 5-8: Rutes de 30-60 min, retirada gradual d'òrtesi, exercicis de propiocepció
- Retorn a l'esport: 8-12 setmanes amb autorització del fisioterapeuta/metge
Entorsa de Grau III (Severa - ruptura completa)
- Setmanes 1-3: Immobilització (bota/guix), sense suport de pes o només contacte lleuger
- Setmanes 4-6: Transició a suport de pes parcial, caminar a la piscina, sessions de 5-10 min
- Setmanes 7-12: Progressar a suport de pes complet, rutes de 10-30 min amb òrtesi
- Mesos 3-6: Caminar sense restriccions, entrenament d'equilibri/força, preparar per córrer
- Retorn a l'esport: 4-6 mesos mínim; pot requerir cirurgia
Reconstrucció de LCA
Caminar és central per a la rehabilitació de LCA. La monitorització de la simetria de la marxa és crítica per detectar patrons de compensació.
| Fase Post-Op | Objectiu de Caminar | Objectiu de Cadència | Objectiu GSI |
|---|---|---|---|
| Setmanes 1-2 | Suport de pes tolerat amb crosses, 5-10 min interior | 60-80 ppm (lent, controlat) | Encara no mesurable |
| Setmanes 3-4 | Retirar crosses, rutes de 15-20 min sense coixejar | 80-90 ppm | <15% (s'espera asimetria) |
| Setmanes 5-8 | Rutes de 30-45 min, terreny pla, sense òrtesi | 90-100 ppm | <10% |
| Setmanes 9-12 | Rutes de 60 min, afegir pujades suaus, augmentar ritme | 100-110 ppm | <7% |
| Mesos 4-6 | Caminar sense restriccions, començar intervals de caminar-trotar | 110-120 ppm (àgil) | <5% |
| Mesos 6-9 | Retorn a córrer (si autoritzat pel fisioterapeuta) | Cadència de córrer 160-180 | <3% (quasi normal) |
Perspectiva de la Recerca: L'asimetria persistent de la marxa (GSI >10%) als 6 mesos post-reconstrucció de LCA prediu un risc més elevat de:
- Re-lesió (2-3× més elevat)
- Trencament de LCA contralateral (la cama no lesionada compensa)
- Artrosi primerenca del genoll
Fascitis Plantar
- Fase aguda (setmanes 1-2): Reduir volum de caminar en un 50%; portar calçat amb suport amb plantilles ortopèdiques; gel després de caminar
- Subaguda (setmanes 3-6): Retorn gradual al volum basal; afegir estirament de bessons 3×/dia; considerar fèrula nocturna
- Crònica (>6 setmanes): Pot requerir fisioteràpia, infiltració de corticosteroide o teràpia d'ones de xoc extracorpòries (ESWT)
- Prevenció: Evitar caminar descalç en superfícies dures; canviar calçat cada 640-800 km; enfortir músculs intrínsecs del peu
Recuperació Post-Cirurgia
Pròtesi Total de Maluc (THR)
Cronologia Estàndard de Rehabilitació
| Fase | Cronologia | Prescripció de Caminar | Restriccions |
|---|---|---|---|
| Hospital/Post-Op Immediat | Dies 1-3 | Caminar amb caminador, 15-30 metres 3-4×/dia | Precaucions de maluc (no flexió >90°, no creuar cames) |
| Recuperació Primerenca | Setmanes 1-6 | Rutes de 10-20 min amb bastó/caminador, interior → exterior | Mantenir precaucions de maluc; evitar escales inicialment |
| Recuperació Intermèdia | Setmanes 6-12 | Rutes de 30-60 min, retirar dispositiu d'assistència, pujades suaus OK | Precaucions de maluc poden aixecar-se a 6-8 setmanes (discreció del cirurgià) |
| Recuperació Avançada | Mesos 3-6 | Distància/terreny de caminar sense restriccions | Evitar alt impacte (córrer, saltar) per longevitat de la pròtesi |
| Llarg Termini | 6+ mesos | Activitat plena; caminar és l'exercici preferit per tota la vida | Alt impacte desaconsellat (accelera desgast de pròtesi) |
Paràmetres de Recuperació de la Velocitat de la Marxa
| Temps Post-Op | Velocitat de Marxa Esperada | % de Velocitat Pre-Op |
|---|---|---|
| 6 setmanes | 0,60-0,80 m/s | ~50-60% |
| 3 mesos | 0,90-1,10 m/s | ~70-85% |
| 6 mesos | 1,10-1,30 m/s | ~90-100% (o millor si pre-op deteriorat) |
| 12 mesos | 1,20-1,40 m/s | 100%+ (sovint excedeixen pre-op per alleugeriment del dolor) |
Nota: Molts pacients de THR tenien marxa severament deteriorada pre-operatòriament per dolor (velocitat 0,60-0,90 m/s). La rehabilitació post-op sovint resulta en funció millor que la basal un cop curats.
Pròtesi Total de Genoll (TKR)
Cronologia similar a THR però amb focus en:
- Rang de moviment: Assolir 0° d'extensió i 110-120° de flexió per la setmana 6
- Força del quadríceps: Crítica per pujar escales i passar de seient a dret
- Simetria de la marxa: Evitar marxa persistent "genoll rígid" (GSI >10% preocupant)
Reparació de Fractura de Maluc
Les fractures de maluc (especialment en ancians) són potencialment mortals: 20-30% de mortalitat dins del primer any. La mobilització precoç és crítica per prevenir complicacions (pneumònia, TVP, desacondicionament).
- Dies 1-2 post-op: Passar de seient a dret amb fisioterapeuta; caminar 3-15 metres amb caminador
- Setmana 1: Caminar 15-60 metres 3-4×/dia; transició a bastó si estable
- Setmanes 2-6: Progressar a rutes de 10-20 min; objectiu = recuperar mobilitat pre-fractura
- Mesos 3-6: Retorn a funció basal o quasi-basal (molts mai es recuperen completament)
Indicador Pronòstic: La velocitat de la marxa a l'alta hospitalària prediu els resultats:
- >0,40 m/s: 70-80% de retorn a funció pre-fractura
- 0,20-0,40 m/s: 40-50% de retorn; pot necessitar atenció a llarg termini
- <0,20 m/s: <30% de retorn; alta probabilitat d'ingrés en residència
Rehabilitació Neurològica
Entrenament de la Marxa Post-Ictus
Els supervivents d'ictus sovint presenten marxa hemiparètica amb asimetria severa. La rehabilitació de la marxa és la prioritat #1 per a la independència funcional.
Desviacions Comunes de la Marxa Post-Ictus
- Marxa hemiparètica: La cama afectada mostra balanceig reduït, circumducció, peu penjant
- Asimetria: GSI típicament 15-35% en recuperació primerenca
- Cadència reduïda: Sovint 60-80 ppm vs 100+ ppm en adults sans
- Velocitat lenta: Sovint 0,40-0,80 m/s; <0,40 m/s = deambulador domèstic només
Estratègies de Rehabilitació
| Intervenció | Mecanisme | Evidència (millora de velocitat) |
|---|---|---|
| Entrenament Específic de Tasca | Pràctica repetitiva de caminar sobre el terra | +0,10-0,15 m/s durant 12 setmanes |
| Cinta amb Suport de Pes Corporal (BWSTT) | Descarrega parcial permet pràctica de major volum | +0,08-0,12 m/s vs teràpia convencional |
| Estimulació Elèctrica Funcional (FES) | Estimula dorsiflexors del turmell per prevenir peu penjant | +0,05-0,10 m/s; redueix risc de caigudes |
| Entrenament d'Intervals d'Alta Intensitat | Alterna caminar ràpid/lent per construir capacitat | +0,15-0,20 m/s vs caminar continu |
| Entrenament de Força | Aborda debilitat de la cama parètica | +0,08-0,12 m/s quan es combina amb entrenament de marxa |
Fites de Recuperació Funcional
| Velocitat de Marxa | Classificació Funcional | Cronologia Típica Post-Ictus |
|---|---|---|
| <0,40 m/s | Deambulador domèstic | Setmanes 1-4 (ictus severs poden estabilitzar-se aquí) |
| 0,40-0,80 m/s | Deambulador comunitari limitat | Setmanes 4-12 |
| 0,80-1,00 m/s | Deambulador comunitari | Mesos 3-6 |
| >1,00 m/s | Participació comunitària plena | Mesos 6-12 (assolit per ~30-40% dels supervivents d'ictus) |
Diferència Clínicament Important Mínima (MCID): Per supervivents d'ictus, una millora de velocitat de marxa de 0,10-0,15 m/s és clínicament significativa (perceptible pel pacient i cuidadors). Això representa l'objectiu per 8-12 setmanes de rehabilitació.
Malaltia de Parkinson
La marxa parkinsoniana presenta:
- Bradicinèsia: Velocitat lenta (0,60-1,00 m/s)
- Arrossegament: Longitud de pas curta, aixecament del terra reduït
- Festinació: Acceleració involuntària, inclinació endavant
- Congelació de la marxa: Incapacitat sobtada per iniciar/continuar passos
Intervencions de Caminar
- Senyals (auditius/visuals): El metrònom o marcadors al terra milloren cadència i longitud de pas
- Entrenament de moviment d'ampla amplitud: Fer conscientment "passos grans" per superar la bradicinèsia
- Entrenament de doble tasca: Caminar mentre es realitzen tasques cognitives per millorar l'automaticitat
- Exercici d'alta intensitat: Caminar al 70-80% FCmax 3-4×/setmana alenteix la progressió de la malaltia
Monitorització de la Simetria de la Marxa
Per què Importa la Simetria en Rehabilitació
La marxa asimètrica indica:
- Compensació per dolor o debilitat
- Curació incompleta (afavorint el costat lesionat)
- Càrrega augmentada al costat no lesionat → risc de lesió contralateral
- Despesa energètica ineficient
- Anomalies biomecàniques a llarg termini (p. ex., risc d'artrosi)
Mesura de l'Índex de Simetria de la Marxa (GSI)
GSI (%) = |Dreta - Esquerra| / [0,5 × (Dreta + Esquerra)] × 100
Exemple (longitud de pas):
Cama dreta: 0,65 m
Cama esquerra: 0,55 m
GSI = |0,65 - 0,55| / [0,5 × (0,65 + 0,55)] × 100
= 0,10 / 0,60 × 100
= 16,7% (asimetria moderada)
Objectius de GSI Durant la Rehabilitació
| Fase de Rehabilitació | Objectiu de GSI | Interpretació |
|---|---|---|
| Precoç (Setmanes 1-3) | <20% | S'espera asimetria; focus en suport de pes sense dolor |
| Intermèdia (Setmanes 4-8) | <10% | Normalitzar progressivament la càrrega al costat lesionat |
| Avançada (Setmanes 9-16) | <5% | Quasi simetria requerida abans de córrer/esports |
| Retorn a l'Esport | <3% | Autoritzat per activitats d'alta demanda |
Eines per a l'Avaluació de la Simetria
- Sensors portables: Sistemes basats en IMU (p. ex., RunScribe, Stryd) mesuren longitud de pas, temps de suport, temps de contacte amb el terra per cada cama
- Plataformes de força: Estàndard d'or en entorns de laboratori; quantifiquen asimetria de la força de reacció del terra
- Anàlisi de vídeo: Mètode senzill—gravar des de davant/darrere, comptar passos en 30 segons per cama
- Observació clínica: El fisioterapeuta observa coixejar, marxa de Trendelenburg, peu penjant, etc.
Bandera Vermella: GSI >10% que persisteix més enllà de la setmana 8-12 suggereix:
- Rehabilitació incompleta (necessita més fisioteràpia)
- Dolor o debilitat residual (pot necessitar imatges per descartar complicacions)
- Factors psicològics (por de re-lesió portant a evitació)
Criteris de Retorn a l'Activitat
Criteris Objectius per a l'Autorització
El retorn segur requereix superar TOTS els criteris:
| Criteri | Test | Estàndard per Aprovar |
|---|---|---|
| Caminar sense Dolor | Ruta de 60 min a ritme moderat | 0/10 de dolor durant, <2/10 després de 24 hores |
| Velocitat de la Marxa | Test de caminar de 4 metres o 10 metres | ≥90% de velocitat pre-lesió O ≥1,0 m/s |
| Simetria de la Marxa | GSI de longitud de pas o temps de suport | <5% d'asimetria |
| Equilibri Unipodal | Ulls tancats, 30 segons | Cama lesionada ≥80% del temps de cama no lesionada |
| Força (si extremitat inferior) | Test muscular isocinètic o manual | Cama lesionada ≥90% de cama no lesionada |
| Tests de Salts (si retorn a esports) | Salt unipodal per distància | Índex de simetria de l'extremitat (LSI) ≥90% |
| Preparació Psicològica | Qüestionari ACL-RSI o IKDC | Puntuació ≥85% (alta confiança) |
Protocol Gradual de Retorn a Córrer
Un cop complerts els criteris de caminar, transicioneu a córrer gradualment:
| Fase | Protocol | Freqüència | Durada |
|---|---|---|---|
| Fase 1 | Caminar 4 min / Trotar 1 min × 6 reps | 3×/setmana | 2 setmanes |
| Fase 2 | Caminar 3 min / Trotar 2 min × 6 reps | 3×/setmana | 2 setmanes |
| Fase 3 | Caminar 2 min / Trotar 3 min × 6 reps | 3-4×/setmana | 2 setmanes |
| Fase 4 | Caminar 1 min / Trotar 4 min × 6 reps | 4×/setmana | 2 setmanes |
| Fase 5 | Trotar continu 20-30 min | 4×/setmana | 2-4 setmanes |
| Fase 6 | Retorn a entrenament normal de córrer | Segons pla d'entrenament | Continu |
Regles:
- Repetiu una fase si apareix dolor (no progresseu)
- Descanseu 1 dia entre sessions inicialment
- Atureu immediatament si apareix dolor agut, inflor o coixeig
- Programa total = 10-12 setmanes mínim des de caminar fins córrer complet
Gestió del Dolor Durant la Rehabilitació
Comprendre el Dolor de Rehabilitació
No tot el dolor és perjudicial. Distingiu entre:
- Dolor "bo" (incomoditat): Fatiga muscular, dolor lleu 24-48 hores després de l'exercici (DOMS). Esperat i segur.
- Dolor "dolent" (senyal d'advertència): Dolor agut, localitzat, empitjorant durant o immediatament després de l'activitat. Indica irritació tissular o risc de re-lesió.
L'Escala de Monitorització del Dolor (0-10)
| Nivell de Dolor | Descripció | Acció |
|---|---|---|
| 0-2/10 | Sense dolor o incomoditat lleu | Segur continuar l'activitat; progressar segons el pla |
| 3-4/10 | Incomoditat moderada, tolerable | Acceptable durant l'exercici; hauria de resoldre's en 24 hores |
| 5-6/10 | Dolor significatiu afectant la forma | Reduir intensitat/durada; pot continuar si millora amb l'escalfament |
| 7-10/10 | Dolor sever, altera la marxa, agut | ATUREU immediatament. Repòs, gel, cercar avaluació mèdica |
Regla del Dolor a les 24 Hores
Després de cada sessió de caminar, avalueu el dolor 24 hores després:
- Si dolor ≤3/10: Procedir amb la progressió planificada
- Si dolor 4-6/10: Repetir el mateix volum (no progressar)
- Si dolor ≥7/10: Reduir volum en 30-50%, descansar dia extra
Estratègies de Gestió del Dolor
No Farmacològiques
- Gel: Aplicar 15-20 min després de caminar (lesions agudes, inflamació)
- Compressió: Usar màniga/embenat per reduir inflor
- Elevació: Elevar l'extremitat afectada per sobre del nivell del cor
- Estirament suau: Mantenir flexibilitat sense sobreestirar el teixit en curació
- Massatge: Treball lleu de teixits tous per reduir la protecció muscular
Farmacològiques
- Paracetamol: Alleugeriment del dolor sense efecte antiinflamatori (segur per curació d'ossos/tendons)
- AINEs (ibuprofèn, naproxen): Redueixen dolor i inflamació; usar amb moderació (poden afectar la curació de tendons si ús crònic)
- Analgèsics tòpics: Gel de diclofenac, pegats de lidocaïna per dolor localitzat
Precaució amb AINEs: Tot i ser efectius pel dolor, l'ús crònic d'AINEs (>2 setmanes) pot afectar la síntesi de col·lagen i alentir la curació de tendons/lligaments. Usar només durant brots aguts; prioritzar la gestió de la càrrega.
Punts Clau per a la Rehabilitació
- Càrrega Progressiva: Ajusteu la càrrega de caminar a la fase de curació tissular (progressió setmanal del 5-10%, ACWR 0,80-1,30).
- La Simetria de la Marxa és Crítica: Monitoritzeu el GSI durant tota la recuperació; objectiu <5% abans de córrer, <3% abans d'esports. L'asimetria persistent prediu re-lesió.
- Criteris Objectius per al Retorn: Supereu tots els tests (sense dolor, velocitat, simetria, força, tests de salts) abans d'avançar. No us pressioneu—la recuperació completa requereix 3-12 mesos segons la lesió.
- El Dolor és Informació: 0-4/10 és acceptable; 5-6/10 requereix precaució; ≥7/10 exigeix cessació immediata. Useu la regla de 24 hores per guiar la progressió.
- Caminar és la Base: Domineu caminar sense dolor i sense restriccions abans d'intentar córrer o esports. La transició de caminar a trotar requereix 10-12 setmanes mínim.
- La Rehabilitació Neurològica Prioritza la Velocitat: Velocitat de marxa >1,0 m/s prediu deambulació comunitària i independència. Objectiu +0,10-0,15 m/s cada 8-12 setmanes.
- Les Cronologies Post-Cirurgia Varien: THR/TKR ~6-12 mesos per recuperació completa; reconstrucció de LCA ~9-12 mesos; fractura de maluc (ancians) pot no retornar mai completament a la línia base.
- No Salteu l'Entrenament de Força: Caminar sol és insuficient per recuperació completa—combineu amb enfortiment dirigit dels músculs afectats.